功能性消化不良：藥物治療解讀

功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全闡明，故臨床醫(yī)師對(duì)其治療主要目的是減輕或緩解患者癥狀，改善患者生命質(zhì)量。根據(jù)2012年發(fā)表的亞洲FD共識(shí)意見(jiàn)并結(jié)合近年來(lái)國(guó)內(nèi)外FD相關(guān)的藥物治療研究進(jìn)展，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組和胃腸功能性疾病協(xié)作組于2015年通過(guò)多輪討論及投票表決方式，制訂了新的《中國(guó)FD專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)（2015年，上海）》。 （以下簡(jiǎn)稱(chēng)2015年FD共識(shí)）。本文旨在對(duì)2015年FD共識(shí)中的藥物治療進(jìn)行解讀。

　　一、抑酸劑依然舉足輕重

　　胃酸與FD發(fā)病，尤其與上腹痛綜合征（epigastric pain syndrome，EPS）的發(fā)病具有重要的內(nèi)在聯(lián)系。已有研究證實(shí)，胃酸刺激可以影響胃的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能。大量的臨床隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)抑酸劑對(duì)部分FD有效，故目前各國(guó)共識(shí)意見(jiàn)均認(rèn)為抑酸劑可作為FD治療中的常用藥物。抑酸劑主要分為兩類(lèi)，即H2受體拮抗劑（histamine一2receptor antagonist，H2RA）和PPI，其療效持久，優(yōu)于氫氧化鋁、鋁碳酸鎂等抗酸劑。在2015年FD共識(shí)中提出，PPI和H2RA可作為FD尤其是EPS的經(jīng)驗(yàn)性治療。最近發(fā)表的Meta分析發(fā)現(xiàn)PPI治療對(duì)表現(xiàn)為EPS亞型的FD患者有顯著療效，而對(duì)動(dòng)力障礙為主的FD患者療效不佳，因此對(duì)餐后不適綜合征（post—prandial distress syndrome，PDS）患者不推薦首選PPI制劑。對(duì)于抑酸劑治療FD的療程，2015年FD共識(shí)中也作了說(shuō)明，推薦H2RA和PPI的治療療程一般為4——8周，如癥狀改善不理想，應(yīng)考慮調(diào)整治療藥物。對(duì)于PPI的應(yīng)用劑量，2015年FD共識(shí)認(rèn)為，在控制FD癥狀方面，大劑量PPI治療并不優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)劑量。

　　二、促動(dòng)力藥物仍不可或缺

　　由于相當(dāng)部分FD患者存在胃排空延遲和胃容受性舒張功能下降，因此促動(dòng)力藥物是FD治療中的重要藥物，其有助于緩解FD患者上腹脹、早飽等進(jìn)餐相關(guān)的上腹部癥狀。在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較多的促動(dòng)力藥物主要是多潘立酮、莫沙必利和伊托必利。2015年FD共識(shí)對(duì)其地位依然給予肯定，促胃腸動(dòng)力藥可作為FD特別是PDS的首選經(jīng)驗(yàn)性治療。2015年FD共識(shí)還提出，促動(dòng)力藥物治療療程一般為2——8周。需要指出的是許多關(guān)于促動(dòng)力藥物療效的臨床研究存在患者異質(zhì)性和樣本量較小的局限性。除了傳統(tǒng)的促動(dòng)力藥物，已在日本上市的阿考替胺是一種新型的選擇性乙酰膽堿酯酶抑制劑。Meta分析發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，阿考替胺能更有效地改善FD患者尤其是PDS患者的癥狀，但阿考替胺目前尚未在國(guó)內(nèi)上市。

　　三、根除H.pylori治療一舉多得

　　眾所周知，H.pylori感染是FD的致病因素之一。國(guó)內(nèi)外許多大樣本高質(zhì)量的研究發(fā)現(xiàn)根除H.pylori可使FD患者的癥狀得到改善。在亞洲FD共識(shí)意見(jiàn)中提出，若社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件允許，需對(duì)所有具有消化不良癥狀的亞洲患者進(jìn)行H.pylori的檢測(cè)和根除。在2015年FD共識(shí)中也推薦根除H.pylori治療，認(rèn)為對(duì)于H.pylori感染的FD患者，根除H.pylori能使部分患者受益。根除H.pylori除能改善FD的癥狀外，還能減少發(fā)生消化性潰瘍、胃癌和胃淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)，可謂一舉多得。

　　四、中醫(yī)藥治療地位不可撼動(dòng)

　　中醫(yī)藥是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的特色。我國(guó)的《FD的中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)（2010）》認(rèn)為，F(xiàn)D辨證分為肝氣郁結(jié)證、肝氣犯胃證、脾胃氣虛證、濕熱滯胃證、寒熱錯(cuò)雜證等，分別給予對(duì)應(yīng)的柴胡疏肝散合越鞠丸加減、四逆散合沉香降氣散加減、香砂六君子湯加減、三仁湯加減、半夏瀉心湯加減等治療能夠獲得一定療效。部分來(lái)自日本的研究也表明，許多漢方草藥對(duì)FD有一定的治療效果。因此在2015年FD共識(shí)中提出，中藥治療可改善部分患者FD的癥狀。

　　五、消化酶可作為輔助治療

　　《中國(guó)消化不良的診治指南（2007，大連）》中提到消化酶可作為治療消化不良的輔助用藥。復(fù)方消化酶可改善與進(jìn)餐相關(guān)的腹脹、食欲不振等癥狀。研究認(rèn)為復(fù)合消化酶制劑聯(lián)合促胃腸動(dòng)力藥物的療效優(yōu)于單用促動(dòng)力藥物，建議復(fù)方消化酶可以作為FD的輔助治療。因此在2015年FD共識(shí)中也提到，消化酶可作為FD的輔助治療。

　　六、抗焦慮抑郁藥物也有用武之地

　　許多FD患者常伴有焦慮抑郁狀態(tài)，對(duì)于治療藥物反應(yīng)不佳，也是頗為困擾消化科醫(yī)師的難題。目前部分研究發(fā)現(xiàn)抗焦慮抑郁藥物能改善FD的癥狀，但這些研究都較為局限。亞洲FD共識(shí)意見(jiàn)中還是認(rèn)為盡管證據(jù)有限，抗抑郁及焦慮藥在FD治療中具有一定作用。2015年FD共識(shí)也提出，抗焦慮抑郁藥物適用于伴有明顯焦慮抑郁狀態(tài)且對(duì)常規(guī)藥物治療無(wú)效的FD患者。

　　文獻(xiàn)來(lái)源：中華消化雜志，2016，36（4）：237-238