痛風(fēng)診斷和治療的新建議

痛風(fēng)是最常見的炎性關(guān)節(jié)病之一，在西方男性中的患病率高達(dá)1％--2％。痛風(fēng)是由于尿酸鹽晶體在關(guān)節(jié)和其他組織中沉積所致，是導(dǎo)致患者殘疾和生活質(zhì)量下降的重要疾病。

　　使血尿酸水平降低、尿酸鹽晶體溶解、減少急性痛風(fēng)的發(fā)作以及最終治愈疾病是痛風(fēng)治療的重要目標(biāo)。盡管關(guān)于痛風(fēng)診療有過幾個(gè)版本的指南和推薦，但均不盡完善。

　　近年來治療痛風(fēng)新藥物的問世、目標(biāo)治療的理念以及新技術(shù)的應(yīng)用使痛風(fēng)的診斷和治療有了很大發(fā)展。因此，來自14個(gè)國(guó)家的474位風(fēng)濕科醫(yī)生在2年時(shí)間里，經(jīng)過全面的否文獻(xiàn)綜述和討論表決，就痛風(fēng)的診斷和治療達(dá)成了新的共識(shí)，總結(jié)為10條推薦，于2013年7月發(fā)表在Ann Rheum Dis上，具體內(nèi)容如下。

　?、僬业侥蛩猁}結(jié)晶可以明確診斷為痛風(fēng)。如果無法進(jìn)行尿酸鹽結(jié)晶檢查，可以根據(jù)典型的臨床特征（例如足部典型臨床表現(xiàn)、痛風(fēng)石、秋水仙堿治療快速有效）和（或）特征性的影像學(xué)改變（尤其是關(guān)節(jié)超聲和雙能CT）來協(xié)助診斷。明確痛風(fēng)的診斷非常重要，因?yàn)橐坏┐_診，通常建議終生降尿酸治療。

　?、趯?duì)于痛風(fēng)和（或）高尿酸血癥的患者，應(yīng)該進(jìn)行腎功能檢查，推薦對(duì)心血管危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估。

　　③對(duì)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，應(yīng)該根據(jù)患者的共存疾病以及藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行治療，包括小劑量秋水仙堿（每天最大劑量2 mg）、非甾體抗炎藥和（或）糖皮質(zhì)激素（關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、口服或肌肉注射）。其中口服和肌肉注射激素的證據(jù)強(qiáng)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素；選擇性環(huán)氧化酶（cox）-2抑制劑與非選擇性非甾體抗炎藥（NSAIDs）的療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　?、芟蚧颊呓ㄗh健康的生活方式，包括減輕體質(zhì)量、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙、避免過度飲酒及含糖飲料。專家建議痛風(fēng)患者盡量避免啤酒和烈酒，葡萄酒可考慮少量飲用。

　?、輵?yīng)該選擇別嘌醇作為降尿酸治療的一線藥物，其次可以考慮使用的藥物包括促尿酸排泄藥（如苯溴馬隆、丙磺舒）或非布索坦。尿酸酶單藥治療僅應(yīng)該在那些嚴(yán)重的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，且其他所有治療均效果欠佳或存在治療禁忌的情況下使用。使用降尿酸藥物（尿酸酶除外）均應(yīng)由低劑量起始，然后逐漸增加劑量使血尿酸降至目標(biāo)值。

　?、奁鹗冀的蛩嶂委煏r(shí)，應(yīng)告知患者發(fā)生關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)以及應(yīng)對(duì)方法。可以考慮使用小劑量秋水仙堿（最大1.2 mg/d）、NSAIDs或小劑量糖皮質(zhì)激素來預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，其中小劑量秋水仙堿的證據(jù)級(jí)別（1b級(jí)）及推薦等級(jí)最高（B級(jí)）。預(yù)防用藥的時(shí)間應(yīng)因人而異。

　?、吖泊婕膊?duì)藥物選擇的影響。在輕中度腎功能受損的患者中可以使用別嘌醇，但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)可能的不良反應(yīng)，別嘌醇應(yīng)該從較低劑量起始（50--100 mg/d）逐漸加量以達(dá)到血尿酸目標(biāo)值。非布索坦和苯溴馬隆也可選用，并且不需調(diào)整劑量。

　?、嘀委熌繕?biāo)為血尿酸<0.36 mmol/L（60 mg/L）、最終無痛風(fēng)發(fā)作以及痛風(fēng)石溶解。對(duì)于已形成痛風(fēng)石的患者，更低的血尿酸水平有利于痛風(fēng)石的溶解和延緩?fù)达L(fēng)的復(fù)發(fā)。臨床醫(yī)生需要監(jiān)測(cè)患者的血尿酸水平、痛風(fēng)發(fā)作頻率和痛風(fēng)石的大小。

　?、嵬达L(fēng)石的治療：應(yīng)使患者的血尿酸持續(xù)處于低水平，最好<0.30 mmo]]L（50 mg/L）。各種降尿酸藥物的療效沒有明顯差別。外科手術(shù)僅用于某些出現(xiàn)神經(jīng)壓迫、機(jī)械損傷或感染的患者中。

　?、鈱?duì)于單純無癥狀高尿酸血癥患者，不推薦應(yīng)用藥物預(yù)防痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、腎臟疾病和心血管事件的發(fā)生。然而鑒于高尿酸血癥的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，推薦健康的生活方式。

　　2013年痛風(fēng)診斷與治療的10條推薦來源于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和專家共識(shí)，具有很高的可信性和權(quán)威性，對(duì)臨床工作中的常見和重要問題做出了回答和指導(dǎo)，得到了全球風(fēng)濕病學(xué)家的廣泛認(rèn)可。

　　與既往美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)提出的痛風(fēng)診療指南相比，該指南不僅納入了苯溴馬隆的治療，并且針對(duì)不同的藥物給出了相應(yīng)的證據(jù)等級(jí)及推薦強(qiáng)度，因此也是更為全面、實(shí)用性更強(qiáng)的推薦。希望201 3年關(guān)于痛風(fēng)診治的最新推薦能夠?qū)ξ覈?guó)風(fēng)濕科醫(yī)生以及相關(guān)領(lǐng)域醫(yī)生的臨床工作起到一定的指導(dǎo)作用。