骨質(zhì)疏松治療“新標(biāo)準(zhǔn)”

糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松（GIOP）是風(fēng)濕病患者的高發(fā)疾病，主要由炎癥和激素的使用引起，嚴(yán)重者可致椎體、肋骨和髖部等部位骨折，極大地增加疾病治療負(fù)擔(dān)且影響患者的生活質(zhì)量。GIOP重在早期治療與預(yù)防，但目前GIOP尚未受到臨床醫(yī)師的重視，為了更好地預(yù)防GIOP，減輕患者的疾病負(fù)擔(dān)，2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)組織多學(xué)科專(zhuān)家制定了《糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)骨質(zhì)疏松的診治共識(shí)》（下簡(jiǎn)稱(chēng)《共識(shí)》），并呼吁臨床醫(yī)生對(duì)GIOP應(yīng)采取積極的防治措施，而不僅僅是消極應(yīng)對(duì)。

　　需要強(qiáng)調(diào)的是，臨床醫(yī)生對(duì)于風(fēng)濕疾病患者的骨質(zhì)疏松問(wèn)題不應(yīng)該僅僅局限在激素使用者，要了解所有風(fēng)濕性疾病的炎癥本身就是骨質(zhì)疏松的重要發(fā)病機(jī)制，因此，骨質(zhì)疏松應(yīng)始終是風(fēng)濕患者綜合治療中的重要組成。

　　雙膦酸鹽是治療骨質(zhì)疏松癥提高骨密度有效途徑

　　《共識(shí)》明確了雙膦酸鹽在GIOP治療中的重要地位。對(duì)于服用糖皮質(zhì)激素（GC）前無(wú)骨質(zhì)疏松的患者，如存在以下兩種情況除應(yīng)給予調(diào)整生活方式、補(bǔ)充鈣劑和維生素D的基礎(chǔ)措施外，《共識(shí)》進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了需加用雙膦酸鹽治療以達(dá)到最佳的預(yù)防骨質(zhì)疏松療效：①存在任一項(xiàng)骨折風(fēng)險(xiǎn)因素[如用骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具（FRAX）評(píng)估為低骨折風(fēng)險(xiǎn)]，使用GC量≥7.5 mg/d超過(guò)≥3個(gè)月；②存在兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上骨折危險(xiǎn)因素時(shí)，無(wú)論GC使用任何劑量及時(shí)間（證據(jù)等級(jí) A級(jí)，推薦強(qiáng)度1級(jí)）。

　　雙膦酸鹽中，阿侖膦酸鹽是第一個(gè)獲得FDA批準(zhǔn)的骨質(zhì)疏松癥治療藥物，也是目前國(guó)內(nèi)唯一獲得男性骨質(zhì)疏松適應(yīng)證的藥物。20多年的臨床實(shí)踐和多項(xiàng)高級(jí)別臨床證據(jù)均支持阿侖膦酸鹽抗骨質(zhì)疏松癥的良好療效。

　　如經(jīng)典的FIT研究顯示，阿侖膦酸鹽顯著增加各個(gè)關(guān)鍵部位的骨密度，患者腰椎、全髖、股骨頸、前臂近端、股骨轉(zhuǎn)子及全身的骨密度全面顯著提高，并可強(qiáng)效降低全身關(guān)鍵部位的骨折風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于有或無(wú)椎體骨折史的女性，治療12個(gè)月，椎體骨折相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低59%（P<0.001）；治療18個(gè)月，髖部骨折的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低63%（P=0.014）；有椎體骨折史的患者治療3年，影像學(xué)多發(fā)性椎體骨折相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低90%（95%可信區(qū)間：0.05--0.22）。FLEX研究、十年研究及FOSIT研究得到同樣的結(jié)果。

　　因此，多項(xiàng)國(guó)際性指南對(duì)阿侖膦酸鈉進(jìn)行了明確推薦。美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)指南指出，高質(zhì)量證據(jù)顯示阿侖膦酸鹽可預(yù)防椎體骨折、非椎體及髖部骨折；在英國(guó)衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究院（NICE）指南中，阿侖膦酸鹽被推薦為骨質(zhì)疏松脆性骨折一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的一線(xiàn)藥物。

　　基礎(chǔ)治療中普通維生素D與活性維生素D的選擇

　　骨質(zhì)疏松的治療，補(bǔ)充維生素D是基礎(chǔ)。近期一項(xiàng)薈萃分析還顯示，補(bǔ)充維生素D3可使跌倒的發(fā)生率降低31%。每日補(bǔ)充維生素D具有很好的安全性，肝功能及輕度腎功能不全患者補(bǔ)充維生素D均安全有效。

　　維生素D制劑有普通和活性維生素D兩種，多科室專(zhuān)家一致認(rèn)為對(duì)于大部分患者而言普通維生素D的療效都是肯定的。因此，在《共識(shí)》中對(duì)普通維生素D和活性D明確給予了同等推薦。在臨床選擇上，為了減少疾病的治療負(fù)擔(dān)，活性維生素D可能更適合應(yīng)用在極少數(shù)腎功能?chē)?yán)重受損的患者中。

　　此次《共識(shí)》明確了維生素D治療的基礎(chǔ)地位，同時(shí)更進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了雙膦酸鹽藥物治療對(duì)于風(fēng)濕患者防治骨質(zhì)疏松的重要性，因此兩者缺一不可。而實(shí)際臨床中，由于自身疾病藥物治療的負(fù)擔(dān)，患者對(duì)于骨質(zhì)疏松藥物治療的依從性是亟待關(guān)注的問(wèn)題。阿侖膦酸鈉維D3作為第一個(gè)骨質(zhì)疏松藥物和維生素D3的復(fù)合制劑，可同時(shí)降低骨折風(fēng)險(xiǎn)并提高維生素D水平，為臨床提供了更方便經(jīng)濟(jì)的治療方案。