糖尿病及糖尿病腎病合并急性腎損傷的診斷和治療

　　糖尿病是一組代謝性疾病，其特點是慢性的高血糖伴有糖、脂肪和蛋白質(zhì)的代謝紊亂，最終造成各種器官的功能障礙和衰竭。糖尿病腎病是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥，也是臨床常見病、多發(fā)病，隨著糖尿病和糖尿病腎病發(fā)病率的增加，合并急性腎損傷（acute kidney injury， AKI）的患者也有所增加，尤其是老年患者更易發(fā)生。如診斷和治療不及時，短時期內(nèi)可出現(xiàn)腎功能惡化，甚至死亡。本文就糖尿病和糖尿病腎病合并AKI的流行病學、常見原因和診斷、處理等做一歸納。

　　一、糖尿病合并AKI的流行病

　　學糖尿病已成為全球性的衛(wèi)生保健問題，隨著糖尿病而來的各種糖尿病并發(fā)癥也相應增加。AKI，既往稱為急性腎衰竭（acute renal failure， ARF），是臨床常見的危重病之一，發(fā)病率也有逐年增高趨勢。2012 年改善全球腎臟病預后組織最新指南，AKI 被定義為48 h 內(nèi)血清肌酐增高≥ 26.5 μmol/L（≥ 0.3 mg/dl）；或血清肌酐增高至≥基礎值的1.5倍，且明確或經(jīng)推斷其發(fā)生在之前7 d之內(nèi)；或持續(xù)6 h 尿量< 0.5 ml/（kg ? h）。新近一項研究顯示，2型糖尿病患者中AKI的年發(fā)生率為198/10 萬人，顯著高于非糖尿病患者的AKI年發(fā)生率為27/10 萬人年，校正合并癥后，糖尿病出現(xiàn)AKI的風險為非糖尿病患者的2.46 倍。尤其是老年糖尿病患者在合并慢性腎臟病、充血性心力衰竭和高血壓時，發(fā)生AKI的風險更高。流行病學資料顯示，我國20 歲以上人群中糖尿病患病率為9.7%，而糖尿病前期的患病率高達15.5%?？梢姡悄虿∫殉蔀槲覈媾R的一個重大的公共衛(wèi)生問題。 因此，需要通過加強宣教，落實對高危人群的篩查并在此基礎上對糖尿病前期的患者進行生活方式干預和加強對糖尿病的早期診治和管理，從而減少糖尿病導致的危害。

　　二、糖尿病患者AKI的常見原因

　?。ㄒ唬?高滲性非酮癥糖尿病昏迷（HNDC）

　　HNDC是糖尿病一種較少見的嚴重急性并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為嚴重的高血糖、高血鈉、脫水、血漿滲透壓升高而無明顯的酮癥酸中毒表現(xiàn)，常有不同程度意識障礙或昏迷，約2/3 患者于發(fā)病前無糖尿病史，或僅有輕度癥狀，死亡率為5% -- 20%。新近一項研究顯示，HNDC患者28 d 病死率為18.83%，相關危險因素包括肺炎、心肌梗死及高的Charlson 指數(shù)。HNDC可導致AKI，主要與嚴重脫水和血容量減少有關，先前有腎臟損害者較易發(fā)生。有作者報道在開始治療后發(fā)生低血壓、休克和尿量減少，這可能是血漿滲透性下降過快所致，因此，治療不當也可導致AKI發(fā)生。HNDC患者可發(fā)生橫紋肌溶解癥，伴有橫紋肌溶解癥的HNDC患者中1/4 可發(fā)生AKI。

　?。ǘ?糖尿病酮癥酸中毒（DKA）

　　DKA是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥之一，是體內(nèi)胰島素嚴重缺乏引起的高血糖、高血酮、酸中毒的一組臨床綜合征，最常發(fā)生于1 型糖尿病患者，2型糖尿病患者亦可發(fā)生。臨床表現(xiàn)以發(fā)病急、病情重、變化快為其特點。近年來，隨著糖尿病知識的普及和胰島素的廣泛應用，DKA的發(fā)病率明顯下降，死亡率在2%左右，但若并發(fā)AKI 等多系統(tǒng)器官功能衰竭，死亡率可高達50%。新近，一項大型回顧性研究結(jié)果顯示，DKA患者28 d病死率為6.10%，其相關危險因素包括年齡和腦卒中。AKI是DKA比較少見的嚴重并發(fā)癥，患者年齡越大，發(fā)生AKI 的風險越大。DKA發(fā)生AKI 的主要原因包括高血糖、酸中毒、感染、橫紋肌溶解癥以及多器官功能衰竭等，以上因素常相互交織，共同導致了AKI的發(fā)生。有報道稱，在DKA或HNDC患者中約有50%可合并非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥，而橫紋肌溶解癥患者10%以上會發(fā)生AKI。

　?。ㄈ┨悄虿∧I病（DN）

　　DN 是糖尿病微血管并發(fā)癥之一，是糖尿病患者的重要死亡原因。DN也可并發(fā)AKI，尤其是DNⅣ期時。AKI的發(fā)生常常存在某些加重腎功能惡化的因素，有研究顯示感染及抗生素的蓄積是腎功能惡化的主要原因，其次是心力衰竭、高血壓及低血壓，老年人更易發(fā)生AKI，而且其少尿期較長，多尿期腎功能恢復慢。DN發(fā)生AKI還可有以下原因，大量蛋白尿所致的腎病綜合征、腎靜脈主干血栓以及藥物（利尿劑、血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、對比劑、抗生素）等。因大量蛋白素低蛋白血癥所致的腎內(nèi)水腫，臨床常無明確病因可尋，故稱為特發(fā)性AKI，其病理顯示腎小球病變除糖尿病腎病的表現(xiàn)外，無其它病理形態(tài)學變化，腎間質(zhì)呈彌漫性水腫，腎小管上皮細胞可能有局灶性變性、壞死、脫落，可伴再生，但不甚嚴重，中老年患者常伴小動脈透明樣變及彈力層擴張。特發(fā)性AKI 的發(fā)生可能與腎間質(zhì)彌漫性水腫壓迫腎小管和（或）大量蛋白管型堵塞腎小管有關。特發(fā)性AKI患者的臨床特點為：大量蛋白尿，低蛋白血癥（常< 20 g/L），AKI發(fā)生在腎病綜合征發(fā)病后約4周，但無有效循環(huán)血容量不足的臨床表現(xiàn)。

　?。ㄋ模?非糖尿病性腎臟疾?。∟DRD）

　　糖尿病患者可以合并NDRD，并可發(fā)生AKI。糖尿病并發(fā)NDRD已逐漸引起國內(nèi)外學者的關注與重視。一般認為，在糖尿病病史超過10年的非選擇性病例中，伴發(fā)原發(fā)性腎小球腎炎的發(fā)病率為3%左右，腎活檢發(fā)現(xiàn)的百分比更高（66.7%）。各種原發(fā)性腎小球疾病均可見于糖尿病患者，包括IgA 腎病、膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化、間質(zhì)性腎炎等， 但在不同人群中， 病理類型分布存在較大差異。歐美人群中膜性腎病是糖尿病最常合并的原發(fā)性腎小球腎炎， 而日本NDRD以輕中度系膜增殖性腎炎最多， 其次是膜性腎病，我國則以IgA 腎病最多見。這種差異可能與各國、各地區(qū)腎臟病構成不同以及觀察者所采用的標準不同有關。在以上疾病過程中均可發(fā)生AKI，因此，正確診斷其腎臟病變很重要，特別是有血尿（尤其是肉眼血尿）、大量蛋白尿而無糖尿病性視網(wǎng)膜病變、腎功能出現(xiàn)急劇降低、咯血、皮疹等一些臨床表現(xiàn)時，應懷疑有NDRD的可能。

　　（五）對比劑所致AKI（CI-AKI）

　　隨著介入、多層螺旋CT和三維重建技術的發(fā)展，對比劑在診斷治療中得到廣泛應用，對比劑所致AKI這一問題日益突出，已成為院內(nèi)獲得性AKI的第三位發(fā)病原因[17]。CI-AKI是由碘對比劑引起的急性腎功能減退。目前診斷標準并不統(tǒng)一，常用的有血清肌酐造影后48--72 h內(nèi)較造影前升高≥25%，或絕對值升高≥ 44.2 μmol/L（0.5 mg/dl）。新近，我們前瞻性研究了69例冠狀動脈（冠脈）造影高危人群（對比劑危險積分≥6分或估算的腎小球濾過率≤60 ml/min），結(jié)果顯示AKI發(fā)病率為8.7%。同時，我們沿用Mehran危險積分對于冠脈造影前的患者進行AKI風險評估，發(fā)現(xiàn)CI-AKI發(fā)生率隨對比劑危險積分增高而升高。在 CI-AKI 病例中，大多有慢性腎臟病史，其中約半數(shù)是由糖尿病所致。有研究顯示，糖尿病如不伴有腎功能不全，造影劑的使用可不成為危險因素，但如果伴有腎功能不全，即使輕微，也可成為AKI的危險因素，加之高齡或有非甾體類抗炎藥物應用史、充血性心力衰竭以及脫水等，這些都可成為CI-AKI 危險因素。最近，一項研究比較了糖尿病與非糖尿病患者發(fā)生CI-AKI 的危險因素情況，共有290 例行冠脈造影或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療手術的住院患者入組，結(jié)果顯示，糖尿病患者AKI發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者，高膽固醇血癥是其最強的相關危險因素，提示糖尿病患者中血脂水平與CI-AKI的發(fā)生密切相關。

　?。┢渌?

　　敗血癥、充血性心力衰竭、高血壓、腎乳頭壞死等都是糖尿病患者常見的并發(fā)癥，在DN時更易發(fā)生，這些因素均可誘發(fā)或加重AKI的發(fā)生及發(fā)展，尤其是老年患者發(fā)生AKI的危險更大、預后更差。

　　三、糖尿病和糖尿病腎病合并AKI的處理

　　糖尿病和DN患者的AKI治療與非糖尿病患者基本相同，但也有其特殊性。血糖控制對于重癥AKI患者來說十分重要，可有效改善預后，降低病死率。同時，也要注意防止低血糖的發(fā)生。另外，AKI 時，高鉀血癥常見，但在DKA和HNDC時，總體鉀減少，胰島素使用和葡萄糖輸注也能使血清鉀下降，因此，需定期測定血鉀，補充鉀時應加倍小心。糖尿病和DN患者出現(xiàn)重癥AKI表現(xiàn)時，單純藥物治療難以取得滿意的效果，此時，應及時應用血液凈化治療。但是，常規(guī)血液透析的效果不甚理想，主要是由于糖尿病患者存在多種并發(fā)癥，加之重癥患者血流動力學不穩(wěn)定、神志障礙或脫水等嚴重并發(fā)癥。連續(xù)性血液凈化（continuous bloodpurification， CBP）具有血流動力學較穩(wěn)定、血濾器生物相容性好、通透性及吸附能力強等特點。有研究顯示，早期積極的CBP干預治療DKA合并AKI，可穩(wěn)定血流動力學、迅速改善內(nèi)環(huán)境、為補液和營養(yǎng)支持及后續(xù)的藥物治療創(chuàng)造條件，能獲得滿意療效，并建議對于嚴重DKA合并AKI患者應作為首選輔助治療方法。

       目前，AKI的生物標志物受到廣泛關注，如中性粒細胞明膠酶相關脂質(zhì)運載蛋白、胱抑素C、腎損傷因子1、白介素-8 等，能更早地預測AKI的發(fā)生，但如何將這些生物標志物應用于CBP介入時機的判定上是下一步研究的目標。同時目前也缺乏用于AKI或DN合并AKI亞病種的CBP治療劑量的標準。近年來，應用腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）治療終末期糖尿病腎病患者明顯增多，事實上也可用于治療糖尿病及糖尿病腎病合并的AKI。相比血液透析，PD對中大分子代謝產(chǎn)物的清除作用更占優(yōu)勢，同時對清除體內(nèi)炎性介質(zhì)也具有一定作用，尤其對AKI 患者，PD較血液透析腎功能恢復得更快。隨著自動化腹膜透析機進入臨床，其對AKI 的治療優(yōu)勢更加突出。新近，有研究者對ICU中150 例AKI患者應用大劑量的PD治療，2 L透析液，留腹30 -- 60 min，每天交換18 -- 22 次，總透析劑量36 -- 44 L/d，每周總的尿素清除指數(shù)為3.56。通過對水分、毒素、蛋白質(zhì)代謝等監(jiān)測，結(jié)果顯示PD對水分、毒素的清除效果較好，且死亡率明顯降低?？傊琍D對保護機體殘余腎功能、維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定有非常獨特的療效。與其它連續(xù)性血液凈化比較，PD不僅技術簡單、操作方便、價格便宜，特別是可以居家治療，故對糖尿病合并輕至中度AKI患者可作為首選治療方案。

　　四、結(jié)語

　　臨床上，糖尿病及DN患者可發(fā)生AKI，且病情危重，若診治不及時，預后差。糖尿病，尤其是DN患者合并AKI時治療有其特殊性，早期診斷和及時處理與預后密切相關。腎臟替代治療是目前治療重癥DN合并AKI的有效手段，應早期和積極應用，同時要關注其特殊性。筆者認為目前仍無可推薦的CBP治療糖尿病及DN合并AKI的最佳時機及最佳治療劑量，需進一步研究并尋找AKI生物標志物用于CBP介入時機的判定，同時前瞻性、大規(guī)模用于AKI暨糖尿病及DN合并AKI的CBP最佳劑量的隨機對照研究亟待開展，以指導臨床實踐。（來源：汪年松， 李軍輝。 糖尿病及糖尿病腎病合并急性腎損傷的診斷和治療[J]. 中華腎病研究電子雜志， 2013（3）：29-32.）